Nombre*

Inicial del Segundo Nombre

Dirección*

Teléfono*

Dirección de correo electrónico para “suscribirse”*

Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social*

Fecha de nacimiento*

Número de cuenta de Hunt & Henriques (si se conoce)

SOLICITUD – (De conformidad con la Regulación F) Por la presente declaro bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera y correcta, y que yo (la persona descrita anteriormente) soy el individuo que proporciona la información.

Fecha de hoy*

Firma*

*Nombre de la entidad autorizada y/o nombre de la persona que firma arriba: **